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Permiso de Trabajo en Alturas
Datos Básicos del permiso de Trabajo
Fecha de Inicio
DD slash MM slash YYYY
Hora de Inicio
HH
:
MM
AM
PM
AM/PM
Tipo de Trabajo
Seleccione una opción
Rutinario
No Rutinario
Altura de trabajo aproximada
Empresa
Ciudad
Lugar de Ejecución del Trabajo
Descripción de la Actividad
Lista de verificación para trabajos de altura
Se realizó el análisis de peligros por actividad y se cumplen los controles.
Seleccione
Si
N/A
Los trabajadores autorizados conocen las medidas de precaución establecidas en el análisis de peligros por actividad.
Seleccione
Si
N/A
El personal inspeccionó los equipos que conforman el sistema de protección contra caídas definido para la tarea.
Seleccione
Si
N/A
El sistema de acceso fue inspeccionado por el coordinador de trabajo en alturas o una persona calificada y cumple con todos los aspectos de seguridad.
Seleccione
Si
N/A
El sistema de protección contra caídas elegido permite obtener una distancia de claridad favorable para el trabajo (Requerimiento de claridad).
Seleccione
Si
N/A
Los equipos de protección contra caídas cuentan con la inspección anual por parte de un representante del fabricante o persona calificada.
Seleccione
Si
N/A
Las escaleras utilizadas para trabajo seguro en alturas cuentan con las certificaciones y sistemas de protección de caídas que se ajusten a estas.
Seleccione
Si
N/A
Cada trabajador cuenta con punto de anclaje para la labor.
Seleccione
Si
N/A
Los puntos de anclaje a utilizar están certificados.
Seleccione
Si
N/A
Si va a utilizar sustancias químicas, cuenta con los controles para su manipulación.
Seleccione
Si
N/A
El personal que va a realizar la labor conoce el procedimiento de emergencia y rescate.
Seleccione
Si
N/A
Está presente una persona para que active el plan de emergencia en caso de ser necesario.
Seleccione
Si
N/A
Se ha dispuesto de los elementos necesarios para izar y descender la herramienta.
Seleccione
Si
N/A
Se han consultado otros permisos y se cumple con los requerimientos de éstos.
Seleccione
Si
N/A
El sitio donde se ejecutará el trabajo está aislado y señalizado completamente.
Seleccione
Si
N/A
Se verificaron las condiciones climáticas y hay ausencia de lluvia, tormenta eléctrica, fuertes vientos y/o calor o frío excesivo
Seleccione
Si
N/A
Las cuerdas a utilizar en los sistemas de protección contra caídas se encuentran libres de nudos.
Seleccione
Si
N/A
¿Se garantiza que los sistemas de acceso están ubicados a distancias seguras de las líneas eléctricas?
Seleccione
Si
N/A
Elementos de protección personal y elementos de protección contra caídas utilizados
Gafas de Seguridad
Seleccione
Si
No
Protección respiratoria
Seleccione
Si
No
Casco con barbuquejo
Seleccione
Si
No
Protección auditiva
Seleccione
Si
No
Botas de seguridad con punta de acero
Seleccione
Si
No
Barbuquejo
Seleccione
Si
No
Guantes de seguridad
Seleccione
Si
No
Eslinga con absorbedor de impactos
Seleccione
Si
No
Eslinga de posicionamiento
Seleccione
Si
No
Línea de vida portátil
Seleccione
Si
No
Línea de vida
Seleccione
Si
No
Mosquetón de cierre automático
Seleccione
Si
No
Autor retráctil
Seleccione
Si
No
Silla certificada para actividades en suspensión
Seleccione
Si
No
Andamio certificado
Seleccione
Si
No
Escalera tijera
Seleccione
Si
No
Escalera extensible
Seleccione
Si
No
Descendedor
Seleccione
Si
No
Arnés de cuerpo completo (multipropósito o dieléctrico, según aplique)
Seleccione
Si
No
Freno arrestador
Seleccione
Si
No
Otros
Herramientas manuales o eléctricas a utilizar
Actividades de alto riesgo relacionadas con el trabajo seguro en altura
Trabajo seguro en alturas
Seleccione
Si
No
Espacio confinado
Seleccione
Si
No
Energías peligrosas
Seleccione
Si
No
Izaje de cargas
Seleccione
Si
No
Trabajo en caliente
Seleccione
Si
No
Manejo seguro de sustancias químicas
Seleccione
Si
No
Observaciones de las actividades de alto riesgo
Suspensión del Permiso de Trabajo
Motivo de la suspensión
Fecha de la suspensión
DD slash MM slash YYYY
Hora de la suspensión
Hours
:
Minutes
AM
PM
AM/PM
Observaciones
Cierre del permiso
Ejecutor: Declaro que
El trabajo ha sido terminado
Seleccione
Si
No
N/A
El sitio queda en condiciones seguras
Seleccione
Si
No
N/A
Entregó el área limpia y libre de desechos
Seleccione
Si
No
N/A
Nombre
Firma Ejecutor
AUTORIZADOR: He verificado que
El sitio queda en condiciones seguras
Seleccione
Si
No
N/A
El permiso de trabajo ha sido suspendido definitivamente
Seleccione
Si
No
N/A
Nombre
Firma Autorizador
Fecha de Cierre
DD slash MM slash YYYY
Hora de Cierre
Hours
:
Minutes
AM
PM
AM/PM
Firma Suspensión
Firma suspensión
Datos y Firma Personal
Datos del Personal 1
Personal
Seleccione
Alexander Julio
Breiner Peña
Janer Rodriguez
Jorge Pereda
Juan Carlos Farelo
Rafael Mejia
Yordanis Zabaleta
Wilber Martinez
Identificación
Firma Personal 1
Seleccione cuando cumpla con la documentación
Certificado de alturas
Seleccione
Si
No
Seguridad Social
Seleccione
Si
No
Examen Médico
Seleccione
Si
No
¿Agregar más personal?
Seleccione una opción
Si
No
Datos del Personal 2
Personal
Seleccione
Alexander Julio
Breiner Peña
Janer Rodriguez
Jorge Pereda
Juan Carlos Farelo
Rafael Mejia
Yordanis Zabaleta
Wilber Martinez
Identificación
Firma Personal 2
Seleccione cuando cumpla con la documentación
Certificado de alturas
Seleccione
Si
No
Seguridad Social
Seleccione
Si
No
Examen Médico
Seleccione
Si
No
¿Agregar más personal?
Seleccione una opción
Si
No
Datos del Personal 3
Personal
Seleccione
Alexander Julio
Breiner Peña
Janer Rodriguez
Jorge Pereda
Juan Carlos Farelo
Rafael Mejia
Yordanis Zabaleta
Wilber Martinez
Identificación
Firma Personal 3
Seleccione cuando cumpla con la documentación
Certificado de alturas
Seleccione
Si
No
Seguridad Social
Seleccione
Si
No
Examen Médico
Seleccione
Si
No
¿Agregar más personal?
Seleccione una opción
Si
No
Datos del Personal 4
Personal
Seleccione
Alexander Julio
Breiner Peña
Janer Rodriguez
Jorge Pereda
Juan Carlos Farelo
Rafael Mejia
Yordanis Zabaleta
Wilber Martinez
Identificación
Firma Personal 4
Seleccione cuando cumpla con la documentación
Certificado de alturas
Seleccione
Si
No
Seguridad Social
Seleccione
Si
No
Examen Médico
Seleccione
Si
No