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Permiso de Trabajo en Alturas

Datos Básicos del permiso de Trabajo

DD slash MM slash YYYY
Hora de Inicio
:

Lista de verificación para trabajos de altura

Elementos de protección personal y elementos de protección contra caídas utilizados

Actividades de alto riesgo relacionadas con el trabajo seguro en altura

Suspensión del Permiso de Trabajo

DD slash MM slash YYYY
Hora de la suspensión
:

Cierre del permiso

Ejecutor: Declaro que

AUTORIZADOR: He verificado que

DD slash MM slash YYYY
Hora de Cierre
:

Firma Suspensión

Datos y Firma Personal

Datos del Personal 1
Seleccione cuando cumpla con la documentación
Datos del Personal 2
Seleccione cuando cumpla con la documentación
Datos del Personal 3
Seleccione cuando cumpla con la documentación
Datos del Personal 4
Seleccione cuando cumpla con la documentación
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